Resumo:
Propsito do Trabalho:
A sade pblica, um dos direitos fundamentais assegurados pelo Estado, precisa ser eficiente, atendendo aos anseios da populao. Assim, faz-se necessrio refletir sobre como otimizar esses gastos em cada ente da federao. Para Fadel, Schneider, Moimaz e Saliba (2009) as tentativas so inmeras e constantes, no somente no sentido de potencializar os servios pblicos de sade, mas tambm de garantir o acesso a todos os nveis da Ateno Bsica. Para melhor alisar a eficincia na alocao dos recursos em sade, tem-se empregado a Data Envelopment Analysis, uma metodologia desenvolvida por Charnes, Cooper e Rhodes (1978), que constri uma fronteira de eficincia sem precisar de uma relao funcional prvia entre insumos e produtos (Pea, 2008). Apesar de estudos j terem sido elaborados no sentido de avaliar a eficincia da sade pblica brasileira (Varela, 2008; Dias, 2010; Queiroz, 2012; Alves, 2012), pouco se tem analisado a situao da sade pblica no Estado da Paraba (Andrade, 2009; Costa e Filho, 2013). Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficincia tcnica dos municpios paraibanos na aplicao dos recursos em sade no ano de 2014, utilizando a Data Envelopment Analysis com retornos variveis de escala orientados a produtos. Considerando-se o papel da controladoria pblica em melhorar a qualidade do gasto pblico, justifica-se a realizao deste estudo na medida em que contribui com uma anlise da situao da sade no Estado da Paraba a partir das aes desenvolvidas por cada municipalidade. Identificando as deficincias na gesto dos recursos da sade, viabilizando o aumento da participao do cidado no controle social e servindo de indicador para que os rgos de controle externo desenvolvam auditorias operacionais nas entidades mais ineficientes.
Base da plataforma terica:
Quando se trata de polticas pblicas, a necessidade de abordar os aspectos da qualidade e da eficcia dos servios prestados sociedade observado (Fonseca e Ferreira, 2009). Costa e Castanhar (2003) acreditam que a avaliao sistemtica, contnua e eficaz pode ser um instrumento fundamental para melhorar os resultados dos investimentos governamentais. No Sistema nico de Sade (SUS) essa avaliao demanda certa complexidade tendo em vista a necessidade de conhecer a dinmica do setor, transformar essa dinmica em indicadores sociais e estabelecer relaes entre eles (Varela, 2008, p.11). Diante das necessidades de avaliar a eficincia, eficcia e efetividade das estruturas, processos e resultados com relao ao risco, ao acesso e satisfao da populao diante dos servios pblicos de sade, foi dado incio, a partir da dcada de 80, ao levantamento de indicadores de sade, os quais facilitam a qualificao e a avaliao das informaes, no intuito de visualizar as vrias dimenses do estado de sade (Forte & Nobre, 2014). Atualmente, uma proposta de avaliao do desempenho do sistema de sade brasileiro tem como base a Metodologia de Avaliao do Desempenho do Sistema de Sade (PROADESS), que utiliza os indicadores de eficincia, efetividade, acesso, respeito aos direitos das pessoas, aceitabilidade, continuidade, adequao e segurana. No entanto, o objetivo deste estudo aponta para a necessidade de se trabalhar apenas com a questo da eficincia no setor da sade. Segundo Pea (2008), a eficincia a combinao tima dos insumos e mtodos necessrios (inputs) no processo produtivo de modo que gerem o mximo de produto (output). Os primeiros estudos abordando a anlise da eficincia, segundo Varela (2008), podem ser baseados nos trabalhos de Koopmans (1951), Debreu (1951) e, posteriormente, Farrell (1957). As tcnicas mais empregadas, segundo Pea (2008), utilizam os mtodos paramtricos (fazendo uso da regresso mltipla e precisando de uma relao funcional entre as variveis) e os no-paramtricos (no requerendo nenhuma relao funcional entre insumos e produtos). Entre estes se destaca a Data Envelopment Analysis (DEA): uma metodologia desenvolvida por Charnes, Cooper e Rhodes (1978) que estabelece, por meio de programao linear, uma medida de eficincia relativa entre diferentes unidades tomadoras de deciso Decision Marking Unitis (DMU) (Varela, 2008, p. 57). O princpio bsico da utilizao da DEA pode ser enunciado conforme apresentado por Diniz (2012, p. 87): considera-se, inicialmente, que a DMU eficiente produzir maior quantidade de produtos (outputs) usando uma determinada quantidade de insumos (inputs); assim, se as outras DMUs tambm forem eficientes sero capazes de produzir o mesmo resultado. O DEA, por sua vez, faz a combinao de todas as DMUs consideradas eficientes e forma uma DMU0 virtual com entradas e sadas virtuais. Se alguma DMUk no conseguir produzir mais que a DMU0 virtual utilizando a mesma quantidade de insumos, ou ainda, se no conseguir obter a mesma produo que a DMU0 virtual com uma quantidade menor de recursos, ento essa DMUk considerada ineficiente. Entre os modelos de aplicao do DEA mais utilizados, tm-se o modelo CCR desenvolvido por Charnes, Cooper e Rhodes (1978), que considera retornos constantes de escala e o modelo BCC criado por Banker, Charnes e Cooper (1984) que trabalha com retornos variveis de escala e no assume proporcionalidade entre inputs e outputs (Kassai, 2002; Varela, 2008).
Mtodo de investigao:
Para atingir os objetivos delineados neste estudo, realizou-se uma pesquisa exploratria e quantitativa, para avaliar a eficincia tcnica dos municpios paraibanos na aplicao dos recursos em sade no ano de 2014. A populao foi composta pelos 223 municpios do Estado da Paraba. As variveis, escolhidas a partir de evidncias empricas apresentadas em outros estudos, foram: a Despesa Total alocada para a sade (input) e a Produo Ambulatorial do SUS, Imunizaes, Nmero de Visitas e Nmero de Famlias Cadastradas (outputs). Os dados foram coletados das bases de dados do Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade e do Sistema de Informaes sobre Oramento Pblico em Sade. Para o tratamento dos dados, utilizou-se a Data Envelopment Analysis com orientao para a maximizao dos outputs Modelo BCC proposto por Banker, Charnes e Cooper (1984). Inicialmente fez-se uma caracterizao das variveis, destacando as estatsticas descritivas, valores mximos e mnimos e teste de correlao de Pearson para verificar relaes entre elas. Depois foram calculados os escores de eficincia dos 223 municpios usando software DEAP verso 2.1 (Coelli,1996), no considerando distores ocasionadas pelos outliers. No entanto, como a metodologia DEA bastante sensvel a valores extremos (outliers), que podem tornar a anlise da eficincia menos robusta (Diniz, 2012; Sousa & Stosic, 2005), fez-se necessrio investigar a existncia de tais valores. Embora haja diversas metodologias para detectar os outliers (Andersen & Petersen, 1993; Wilson, 1995; Cazals, Flrens & Simar, 2002), foi empregado o modelo Jackstrap (Souza & Stosic, 2005) que consiste na combinao das tcnicas de amostragem Jacknife e Bootstrap para calcular a alavancagem (leverage), uma medida que demonstra o impacto da remoo de uma DMU sobre os escores das demais DMUs. Com isso, 20 municpios foram classificados como outliers e excludos da amostra. Na etapa seguinte, foram calculados novamente os escores de eficincia, identificando e separando os municpios que apresentaram a melhor relao insumos/produtos nos servios de sade. Em seguida, determinou-se para cada municpio considerado ineficiente os valores dos produtos que seriam necessrios para torn-los eficientes. Por fim, fez-se uma avaliao qualitativa dos resultados da eficincia classificando-os como Fraco, Bom ou Excelente.
Resultados, concluses e suas implicaes:
Inicialmente observou-se que as variveis de insumo e produtos so positivamente correlacionadas, indicando que possveis alteraes nas despesas podem ser acompanhadas por variaes nos servios ofertados sociedade. Com relao avaliao inicial da eficincia, sem eliminar os possveis outliers, pode-se observar eficincia mdia de 38,4%. Com escore mnimo de 0,102 (referente ao municpio de So Jos do Brejo do Cruz) e apenas 08 (3,58%) apresentaram eficincia de 100%. Com a aplicao do mtodo Jackstrap, foram identificados 20 DMUs consideradas outliers, de modo que a anlise da eficincia passou a ser sobre 203 municpios paraibanos. A avaliao da eficincia feita com esses muncipios (retirando outliers) apresentou substancial modificao, com aumento de 25,8% na quantidade de municpios considerados eficientes. Sendo assim, a eficincia mdia dos municpios paraibanos foi de 0,729 e desvio padro de 0,200; tendo como valor mnimo o escore de 0,229 referente ao municpio de So Jos do Brejo do Cruz. O municpio de Mogeiro apresentou o maior nvel de eficincia tcnica, sendo referncia para 88 unidades produtivas. Destaque-se ainda que municpios de menor expressividade econmica e populacional, tiveram melhor classificao do a capital do Estado (Joo Pessoa), corroborando o posicionamento de Queiroz et al. (2012) ao afirmar que a maior aplicao de recursos em sade no garantia de maior eficincia. As demais unidades produtivas (84,7% dos municpios) alocaram os recursos da sade pblica no ano de 2014 abaixo da fronteira de eficincia relativa. Percebe-se tambm que 25% dos municpios paraibanos obtiveram escores de eficincia menores do que 57,9%, indicando que eles precisam ampliar a oferta de servios de sade em 42,1% para atingirem o nvel de eficincia. Por outro lado, metade dos municpios do apresentou eficincia menor do que 73,8%. E, apenas 25% dos municpios apresentaram eficincia maior do que 89,62%, incluindo-se, neste caso, os 31 municpios mais eficientes. Ao se analisar somente os municpios ineficientes, obtm-se escore mdio de 68,0%. Seguindo o entendimento de Varela et al (2012), isso significa que, nestas condies, as unidades produtivas ineficientes poderiam ampliar a oferta de servios de sade em 32,0% sem que houvesse a necessidade de se alocar mais recursos pblicos para a sade. Com a metodologia DEA, podem-se projetar, para estes municpios, os valores necessrios para torn-los eficientes (targets). A ttulo de exemplo, tem-se o municpio de Boa Ventura que teria que ampliar a produo ambulatorial em 28,8% e as Imunizaes em 9,3% para se tornar eficiente. Tambm deveria aumentar o nmero de famlias cadastradas em 24,4% e, por conseguinte, expandir o Nmero de Visita das equipes do PSF a essas famlias em 20,5%. De modo geral, fez-se uma avaliao qualitativa dos resultados da eficincia utilizando o critrio adotado por Fonseca e Ferreira (2009). Para isso, construiu-se uma categorizao das DMUs tomando-se como referncia a mdia (72,9%) e desvio-padro (20,0%). Assim, identificou-se que 39 municpios (19,2%) foram qualificados com desempenho FRACO na alocao dos recursos em sade no ano de 2014; 124 municpios (61,1%) atuaram no setor sade com nvel de eficincia qualificado como BOM; e 40 municipalidades (19,7%) esto entre aquelas com desempenho EXCELENTE na alocao dos recursos em sade. Por tudo isso, compreende-se que a sade pblica nos municpios do Estado da Paraba, sob a tica da eficincia relativa, sinaliza para a necessidade de polticas pblicas mais efetivas que venham a atender integralmente as necessidades da populao. Embora os dados aqui apresentados possam ser utilizados como estudo inicial da anlise da eficincia dos municpios paraibanos, esta pesquisa apresentou algumas limitaes por abordar apenas o perodo de um ano (2014), impossibilitando generalizaes mais contundentes sobre essa temtica; e por empegar somente a forma clssica da metodolgica do DEA, fazendo-se necessrio novos estudos inserindo-se variveis exgenas no modelo para identificar os fatores determinantes da ineficincia.
Referncias bibliogrficas:
Banker, R. D., Charnes, A. & Cooper, W. W. (1984). Some Models for Estimating Technical and Scale Inefficiencies in Data Envelopment Analysis. Management Science, 30(9), 1078-1092.
Charnes, A., Cooper, W.W. & Rhodes, E. (1978). Measuring the efficiency of decision making units. European Journal of Operational Research, 2 (6), 429-444.
Diniz, J. A. (2012). Eficincia das transferncias intergovernamentais para a educao fundamental de municpios brasileiros. Tese de Doutorado, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP, Brasil.
Fadel, C. B., Schneider, L., Moimaz, S. A. S., & Saliba, N. A. (2009). Administrao pblica: o pacto pela sade como uma nova estratgia de racionalizao das aes e servios em sade no Brasil. Revista de Administrao Pblica, 43(2), 445-456.
Kassai, S. (2002). Utilizao da Anlise por Envoltria de Dados (DEA) na Anlise de Demonstraes Contbeis. Tese de Doutorado, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP, Brasil.
Pea, C. R. (2008). Um Modelo de Avaliaao da Eficiencia da Administraao Pblica atravs do Mtodo Anlise Envoltria de Dados (DEA). Revista de Administrao Contempornea, Curitiba, Paran, 12(1), 83-106.
Sousa, M.C.S. D., & Stoic, B. (2005). Technical efficiency of the Brazilian municipalities: correcting nonparametric frontier measurements for outliers. Journal of Productivity Analysis, 24(2), 157-181.
Varela, P. S. (2008). Financiamento e controladoria dos municpios paulistas no setor sade: uma avaliao de eficincia. Tese de Doutorado, Faculdade de Economia, Administrao e Contabilidade, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo.
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