Resumo:
Propsito do Trabalho:
Com a melhora nas condies de gesto das entidades pblicas, as alocaes de recursos passaram a assumir carter mais tcnico. O mesmo ocorreu com a alocao de recursos as entidades de sade pblica, como Hospitais Universitrios. A alocao de recursos a entidades prestadoras de servios de sade, que tambm possuam a funo de ensino e pesquisa, deve considerar a manuteno de um centro de servios de alta complexidade e de importante insero social. Em 27 de Janeiro de 2010, no decreto n7.082 o Ministrio da Educao (MEC) criou o Programa de Reestruturao dos Hospitais Universitrios do Brasil REHUF (Brasil, 2010). Este programa objetiva o contnuo investimento nestas entidades. Na Portaria n538, de 14 de junho de 2013 (Brasil, 2013) o MEC determinou critrios para alocao destes investimentos. A alocao dos montantes deve contemplar o mrito do desempenho auferido pelos HUs. O intuito impulsionaria a eficincia de gesto e penalizao de entidades no eficientes. Surge ento a questo se os recursos esto sendo aplicados de forma justa, tendo base o desempenho mensurado. Os ndices de Poder poderiam ser uma formulao que privilegiasse a distribuio eficiente e justa com base no desempenho mensurado. So dois os principais indicadores: ndice de Shapley-Shubik (Shapley & Shubik, 1964) e ndice de Banzhaf (Banzhaf, 1965). Impera na aplicao dos ndices a considerao de que o desempenho seja entendido como o nmero de votos de um HU em uma comisso eleitoral, sendo possvel mensurar a importncia de um hospital frente aos demais. O objetivo desta pesquisa avaliar as discrepncias existentes entre um sistema de distribuio proporcional de recursos e uma sistema de distribuio representativa de recursos, estudando o caso do sistema REHUF.
Base da plataforma terica:
Este estudo busca fornecer uma caracterizao do processo de avaliao de desempenho em organizaes hospitalares. Cabe orientar o estudo pelo entendimento do processo de avalio de desempenho dos hospitais, e tambm os critrios estabelecidos pelo MEC para a avaliao dos HUs Brasileiros. Os hospitais no Brasil so caracterizados em: i) Pblicos (Municipais, Estaduais e Federais, todos financiados com impostos); ii) Privados (podendo ser entidades empresariais, de entidades de classe, ou ainda filantrpicos); e por fim iii) Universitrios (que possuem foco na formao de profissionais da rea de sade, pesquisa e extenso) (Bonacim & Arajo, 2009). Medici (2001) define Hospitais Universitrios (HUs) segundo as caractersticas: (a) por ser uma extenso do ambiente de ensino das faculdades da rea de sade; (b) por promover treinamento de estudantes do ensino superior ao exerccio da medicina; (c) ter reconhecimento como instituto de ensino, tendo avaliao e acompanhamento direto de rgos competentes; e (d) por fornecer atendimento de alta complexidade. O MEC, criou em 27 de Janeiro de 2010, por decreto n 7.082 o Programa de Reestruturao dos Hospitais Universitrios do Brasil REHUF. Onde estabeleceu-se um programa de financiamento para a reestruturao dos HUs Federais ligados ao SUS. O decreto estabeleceu como objetivo aos HUs conciliar as prticas de Ensino, Pesquisa e Extenso, desde a formao de mdicos at a formao de acadmicos em Cincia Mdica. Tambm pelo MEC houve a publicao em 14 de Junho de 2013 da portaria onde estabeleceu-se os critrios de distribuio dos recursos para os HUs. Segundo o documento, o principal critrio envolvido no processo o desempenho operacional. A distribuio ser pautada em quatro dimenses, sendo elas: (1) porte e perfil; (2) gesto; (3) ensino e pesquisa; e (4) integrao com o SUS. Cada uma destas possui um conjunto de ndices, associados a uma escala referente ao desempenho. Ao final compem-se uma mdia ponderada por dimenso e obtm-se o valor de desempenho geral dos HUs. Um Voting Games trata-se de uma aplicao direta do conceito de Teoria dos Jogos, considerando um sistema de votao onde um jogador poder votar favorvel ou contrrio a uma determinada emenda. Para caracterizao dos modelos de votao, Laruelle e Valenciano (2005) destacam a existncia de dois elementos bsicos que devem ser considerados. O primeiro a regra de votao. O segundo, o conjunto de jogadores. Estes modelos de jogos geram indicadores de poder, classicamente dividido em dois. ndice de Shapley-Shubik considera a construo de uma coalizo at o momento em que a adio de um jogador, passa-a de um status perdedor para um status vencedor. Neste caso i dito pivot. A pressuposio que melhor diferencia este ndice do de Banzhaf, que em uma coalizo S, onde i pivot, o nmero de influncia de i dado pelo nmero de permutaes possveis entre os demais jogadores. O ndice de Banzhaf considera a distribuio proporcional no justa, visto que muitas vezes prejudica algumas alas em detrimento das demais. Este indicador conta o nmero de coalizes a qual o jogador avaliado decisivo. Se comparada esta afirmao, com a estrutura axiomtica do ndice a distribuio proporcional fere o axioma do Jogador Nulo. Podendo haver algum jogador no decisivo, que segundo o axioma no deveria receber pagamento. Entretanto, seguida a distribuio proporcional existiria a alocao de recursos para este jogador. Os ndices de poder de Banzhaf ou Shapley-Shubik se justificam assim como todos os demais.
Mtodo de investigao:
Considerando o objetivo da pesquisa de avaliar as discrepncias existentes entre um sistema de distribuio proporcional de recursos e uma sistema de distribuio representativa de recursos, estudando o caso do sistema REHUF. A classificao metodolgica deste trabalho pode ser dada como uma pesquisa descritiva quanto aos objetivos, quantitativa quanto a abordagem e documental quanto aos procedimentos de coleta das informaes. Basicamente os dados utilizados na pesquisa foram descritos junto a portaria n538, de 14 de junho de 2013 (Brasil, 2013), quando da apresentao da matriz de alocao de recursos do sistema REHUF. Assim a populao da pesquisa foi composta de um conjunto de 45 Hospitais Universitrios Federais, dos quais alguns so considerados centros de especialidades, como maternidade, psiquiatria, neurologia, entre outros. Estes HUs esto distribudos nas cinco regies geogrficas do Brasil, sendo a regio Sudeste com o maior nmero de HUs (16 unidades), seguida pela regio Nordeste (14 unidades), Sul (7 unidades), Centro-Oestre (5 unidades) e Norte (3 unidades). A obteno dos dados se deu por cooperao com a comisso de avaliao do REHUF e tambm por meio do portal de transparncia e a base DataSUS. Os dados so referentes ao desempenho do ano de 2010. Considerando que foi possvel a obteno de todos os dados de toda a populao, pode-se considerar esta, uma pesquisa censitria. Para a obteno dos ndices de Shapley-Shubik e Banzhaf utilizou-se de Simulao de Monte-Carlo. Esta adaptao necessria dada ao volume de iteraes necessrias para a obteno dos resultados.
Resultados, concluses e suas implicaes:
Para obteno dos resultados da pesquisa inicialmente estimou-se o montante distribudo para os HUs, por meio do mtodo elaborado e descrito pela referida portaria Brasil (2013). Assumiu-se, para fins de comparao a distribuio do montante de 200 milhes de reais. Os dados utilizados so oriundos do ano de 2010, quando a portaria ainda no estava em vigncia, assim foi necessria a elaborao deste plano de distribuio baseada no desempenho. Com base na distribuio estabelecida de acordo com os critrios do MEC, seguiu-se com o objetivo de comparar a distribuio dos recursos realizada pelo modelo oficial com os modelos propostos. Para tanto, o modelo se propem a assumir o desempenho mensurado como um varivel que destaca o peso de votao em uma entidade. Tomou-se como score de desempenho a avaliao realizada de acordo com a portaria do MEC e estimou-se os ndices de Poder tomando a cota de aprovao como q=0,5. Conforme discusso existente na literatura, Laruelli e Valenciano (2005) apontam que q?[0,5 ,1], entretanto existem trs tipos de cota de aprovao. A cota de maioria simples (q=0,5), a cota de maioria qualificada 1 (q=0,6) de 3/5 dos votos e a cota de maioria qualificada 2 (q=0,6667) de 2/3 dos votos. Em pesquisas empricas, h resultados que destacam que todas as cotas de aprovao convergem para o mesmo resultado quando o nmero de observaes amplo. Sobre esta perspectiva fundamenta-se esta pesquisa no tangente a escolha da cota de aprovao. A distribuio obtida por meio da utilizao dos ndices de Shapley-Shubik e Banzhaf, verifica forte similaridade entre a mtrica proposta do MEC (alocao proporcional) e a aplicao dos ndices de Poder (alocao representativa). As diferenas foram construdas considerando o valor destinado pela portaria do MEC menos o valor destinado pelo ndice de Poder. Verifica-se ento a subestimao, por parte da Matriz do REHUF, dos montantes destinados aos HUs com maior desempenho e a superestimao do montante destinado aos HUs com desempenho de baixo a mediano. Considerando as pressuposies destacadas pela construo lgico-dedutivas dos ndices de Poder, verifica-se ento que a distribuio proporcional efetivamente gera injustias na distribuio, considerando as concepes de Banzhaf (1965). Entretanto, considerando em termos relativos, a proposta se assemelha mais aos resultados de Jelnov e Tauman (2014) de que a semelhana com a distribuio proporcional maior para amostrar maiores como o caso deste estudo. Confrontando, e sobre a perspectiva do desempenho dos HUs, possvel confirmar algumas posies dadas por Medici (2001), Bonacim e Arajo (2009) de que centros de maior tamanho exigem maior volume de recursos. De certo modo o modelo indicou esta valorizao, considerando portanto a possibilidade de aumento na capacidade dos grandes HUs, que confrontados com o desempenho em si, so fortes em atendimento pelo SUS a populao. Cumprindo um dos papeis de Brasil (2013) que era dar um indicativo a gesto de como ela pode melhorar seus resultados. Neste caso, considerando o trabalho junto ao SUS. Destaca-se para tanto que o objetivo da pesquisa foi atendido e seria interessante o MEC considerar a distribuio por representatividade como instrumento factvel, haja vista as inmeras pesquisas que construram este conceito de justia. Cabe ainda destacar que a presente pesquisa avaliou o mrito do desempenho conforme a portaria supracitada, entretanto outros instrumentos de dados podem levar em conta a necessidade de desenvolvimento de alguns HUs de importncia para o ambiente social a qual est inserido.
Referncias bibliogrficas:
Banzhaf, J. F. (1965). Weighted voting doesn't work: A mathematical analysis. Rutgers L. Rev., v. 19, p. 317.
Bonacim, C. A. G.; Araujo, A. M. P. (2009). Valor econmico agregado por hospitais universitrios pblicos. Revista de Administrao de Empresas, v. 49, n. 4, p. 419-433.
Brasil. (2010) Decreto Lei n 7.082, de 27 de janeiro de 2010. Institui o Programa Nacional de Reestruturao dos Hospitais Federais. REHUF. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF.
Brasil. (2013) Portaria n 538, de 14 de junho de 2013. Altera a Portaria MEC/GM n 1310, de 10 de novembro de 2010. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF.
Jelnov, A.; Tauman, Yr. (2014). Voting power and proportional representation of voters. International Journal of Game Theory, v. 43, n. 4, p. 747-766.
Laruelle, A.; Valenciano, F. (2005). Assessing success and decisiveness in voting situations. Social Choice and Welfare, v. 24, n. 1, p. 171-197.
Medici, A. C. (2001). Hospitais universitrios: passado, presente e futuro. Rev Ass Med Brasil, v. 47, n. 2, p. 149-156.
Shapley, L. S.; Shubik, M. (1954). A method for evaluating the distribution of power in a committee system. American Political Science Review, v. 48, n. 03, p. 787-792.
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