Resumo:
Propsito do Trabalho:
O presente estudo objetiva analisar a eficiencia dos municipios brasileiros na gestao de recursos da atencao basica em saude de acordo com dados de acesso e efetividade do IDSUS nos anos de 2010 e 2011.
Optou-se por colocar foco na atencao basica em saude, tendo como base os seguintes pressupostos, segundo o manual de avaliacao de desempenho da atencao basica em saude dos municipios de Santa Catarina: (a) o municipio e o executor responsavel pelo provimento da atencao basica; (b) a finalidade da atencao basica e a mesma em todos os municipios, mas a priorizacao das acoes locais pode ser diferente de municipio para municipio, pois neles sao diferentes as prioridades politicas e as necessidades da populacao; (c) inexiste um padrao unico de desempenho municipal no provimento da atencao basica em saude, uma vez que cada municipio pode dar prioridades a determinados aspectos.
Pautando-se nos metodos analise envoltoria de dados (DEA) e analise de regressao, o presente estudo procurou especificamente: (i) mensurar as eficiencias dos municipios brasileiros na gestao dos recursos da atencao basica em saude e analisar os resultados visando a caracterizar o comportamento das eficiencias; (ii) verificar a relacao entre as eficiencias e as variaveis de insumo e produto utilizadas; (iii) identificar fatores determinantes das eficiencias encontradas.
A presente pesquisa apresenta um diferencial em relacao aos estudos realizados em eficiencia em saude (Faria, 2005; Alves, 2012; Santos, 2008; Santos, 2011; Varela, 2008), especialmente por utilizar dados do IDSUS, ate entao nao analisados em relacao aos aspectos de eficiencia em gestao, bem como ao relacionar os dados do IDSUS ao nivel de cobertura da saude suplementar nos municipios brasileiros.
Base da plataforma terica:
A avaliacao de politicas publicas tem o proposito de guiar os tomadores de decisao, orientando-o quanto a continuidade, necessidade de correcoes ou mesmo suspensao de uma determinada politica ou programa (Costa e Castanhar, 2003, p. 1972).
Dentre as tendencias na avaliacao de politicas publicas, destaca-se a avaliacao de efetividade, eficacia e eficiencia (Arretche, 1998). Varela et al (2009, p.84) destacam que os recentes esforcos para a modernizacao da administracao publica, cujo foco esta na gestao para resultados e o uso eficiente dos recursos, tem como seu maior impulsionador a mudanca dos objetivos e da cultura do processo de planejamento e orcamento.
O foco desta e sobre a eficiencia na alocacao de recursos publicos na atencao basica em saude publica no Brasil, logo, sendo necessario reconhecer as contribuicoes dos principais estudos sobre eficiencia em saude realizados no Brasil nos ultimos anos. Santos (2008) comparou a eficiencia de 3370 municipios na alocacao de recursos publicos da saude, no periodo de 1997 a 2000. Santos (2011) estudou a eficiencia na gestao da atencao basica apenas na regiao sudeste. Silva (2012) e Varela, Martins e Favero (2012) estudaram a eficiencia dos municipios dos estados de Alagoas e Sao Paulo.
Balizou-se na dimensao de determinantes da saude em seus aspectos ambientais, socioeconomicos e demograficos, considerando o alinhamento com os estudos realizados por Faria, Januzzi e Silva (2008), Santos (2008), Varela (2008), Silva (2009), Lopes, Toyoshima e Gomes (2009) e Alves (2012), dentre outros. As dimensoes utilizadas no presente estudo, encontram-se detalhadas a seguir:
a) Ambientais: a literatura aponta a necessidade de analisar a relacao entre a variavel que mede o percentual da populacao que vive sem abastecimento de agua e coleta de esgoto sanitario adequados e as eficiencias, bem como da variavel que mede o percentual da populacao que vive em domicilios com banheiro e agua encanada. Assim, segue-se o disposto no PCN Saude (1998), ao destacar como condicionante da saude a qualidade da fonte de agua consumida, e reforca-se a proposicao de Piola et al (2009) que destaca a importancia do saneamento basico nas condicoes de saude da populacao.
b) Socioeconomicas: Dividiu-se a dimensao socioeconomica em subdimensoes de escolaridade, renda e emprego. Na subdimensao escolaridade, a literatura aponta a necessidade de analisar a relacao entre a eficiencia e o percentual de atendimento de criancas de 4 a 6 anos na escola, a taxa de analfabetismo de pessoas com 15 anos de idade ou mais os indicadores de Grau de formalizacao das pessoas ocupadas maiores de 18 anos de idade, renda per capita, e o Indice de Gini, considerando o alinhamento aos estudos realizados por Santos (2008) e Alves (2012) e o disposto no PCN-Saude (1998). Cabe ainda retomar o exposto por Medici (2012) em relacao a cobertura por planos de saude suplementar, onde espera-se que quanto maior o percentual da populacao coberta por esta modalidade maior sera a eficiencia.
c) Demograficos: a literatura aponta a necessidade de analisar a relacao entre a eficiencia e o indicador de faixa etaria (populacao de 65 anos de idade ou mais), considerando os estudos de Varela (2008) e Alves (2012), uma vez que uma maior populacao idosa representa maiores custos nos servicos de saude para atender essa populacao. E para os indicadores de fornecimento de energia eletrica mostra-se relevante na analise da eficiencia, pois, segundo Silva (2009), tal fator interfere no bem estar da populacao e consequentemente em suas condicoes de saude.
Mtodo de investigao:
O estudo abrange todos os municipios brasileiros, logo, os fatores que desqualificam a operacao em escala otima expostos por Varela (2008) fazem parte da realidade destes, assim, utilizou-se do modelo de retornos variaveis de escala.
Adotou-se a orientacao produto e a justificativa para tal, segundo Santos (2011), e de que o municipio deve aumentar a producao de servicos e nao reduzir o orcamento alocado ao setor, ressaltando as discussoes apresentadas por Fleury, Bermatino e Baris (2001), Word Bank (2004) e pelo proprio Ministerio da Saude (2008), ao discutirem que o aumento da eficiencia da alocacao e necessario no setor de saude.
O Metodo DEA foi escolhido devido a sua adequacao ao tipo de analise proposto para este trabalho, pois evidencia a eficiencia da aplicacao dos recursos financeiros em atencao basica em saude nos municipios brasileiros, alem da sintonia com os estudos internacionais. Segundo Hollingsworth (2003 e 2008), ha o predominio da metodologia DEA nos estudos internacionais envolvendo eficiencia e produtividade dos servicos na area de saude, existindo variacoes na definicao de dimensoes e variaveis relevantes em cada contexto. O Software utilizado para mensuracao das eficiencias neste estudo foi o DEAP v2.1.
Utilizou-se a Analise de Regressao para verificar a relacao entre os indicadores de insumo e produto utilizados no modelo DEA e a eficiencia dos municipios brasileiros nos anos de 2010 e 2011 e para identificar determinantes da eficiencia dos municipios brasileiros na alocacao de recursos da atencao basica em saude nos anos de 2010 e 2011.
Para se avaliar os modelos de regressao utilizou-se do R. O R2 (ou R-quadrado) e o fator que determina a possibilidade de que a equacao do modelo de regressao possa ser utilizada e satisfazer a previsao. (CORRAR, PAULO e DIAS FILHO, 2011, p. 143.)
As analises de correlacao entre as variaveis, os testes dos pressupostos e as analises de regressao em si, foram realizados atraves do software Eviews versao 6.0 e SPSS versao 21.0.
Resultados, concluses e suas implicaes:
As eficiencias foram geradas pela utilizacao da metodologia DEA, utilizando o modelo de retornos variaveis de escala e a orientacao a produto. As analises foram realizadas com base em uma amostra de 4138 municipios que apresentaram dados consistentes para os periodos analisados, sendo identificados 359 municipios 100% eficientes em 2010 e 343 em 2011. Analisou-se os outputs targets (metas de desempenho), no sentido de auxiliar os gestores na melhoria de suas acoes de gestao. Com base nos resultados encontrados e nos reais comportamentos das variaveis calculou-se o distanciamento entre real e ideal. Os resultados demonstraram uma lacuna entre o desempenho real e o esperado para todas as variaveis de produto utilizadas no modelo DEA, com destaque para as acoes de escovacao dental supervisionada e cobertura populacional por equipes de atencao a saude bucal que apresentaram maior distanciamento.
A analise das eficiencias nos estados e regioes apresentou a regiao sudeste como mais eficiente, seguidas pelas regioes sul, centro oeste, norte e nordeste. Aqui se pode inferir ao comportamento dos resultados o fato de utilizar-se na apuracao das eficiencias os indicadores do IDSUS que visaram medir o acesso e a efetividade nas acoes empreendidas pelo SUS nos municipios brasileiros, considerando-se que os municipios das regioes nordeste e norte sao sabidamente afetados por problemas socioeconomicos e em se tratando especificamente do norte apresenta uma grande dificuldade em termos de acesso aos servicos de saude pela sua natureza geografica e pela grande quantidade de municipios em que o acesso e feito atraves de embarcacoes de natureza precaria (PROSENEWICZ, 2012; ASSIS et al, 2007).
Utilizou-se, da analise de regressao para responder ao segundo objetivo especifico deste estudo foi verificar a relacao entre as variaveis de insumo e produto utilizadas na analise das eficiencias na gestao dos recursos da atencao basica em saude nos municipios brasileiros. O R foi de 68,45%, destacando-se que a grande relacao encontrada entre as eficiencias e as acoes de peroxodontia e internacoes sensiveis a atencao basica em saude. Presume-se que a explicacao esta no fato destas modalidades consumirem grande volume de recursos publicos para sua manutencao, visto seus reflexos na correcao do mau funcionamento de acoes primarias em saude, como a escovacao dental supervisionada.
Em ultima analise utilizou-se da regressao no sentido de atender ao terceiro objetivo especifico deste estudo, ou seja, identificar determinantes das eficiencias na gestao dos recursos na atencao basica em saude nos municipios brasileiros. Foram confrontadas as eficiencias com variaveis ditas nao discricionarias, ou seja, fora do controle dos gestores de saude, das dimensoes ambiental, socioeconomica e demografica.
Os resultados indicam que o modelo de regressao explica uma parte pouco consideravel das variancias das eficiencias, pois a faixa de explicacao (R) foi de 8,37%, considerada relativamente pequena. Entretanto, o R encontrado se assemelha aos achados de Alves (2012), o qual associa o pequeno poder explicativo ao fato das gestoes locais poderem priorizar mais esforcos para melhorias, quantitativas e qualitativas, dentro do ambiente ABS, sem desprezar as contribuicoes de acoes inter setoriais, conforme pesquisa de Santos et al. (2010).
Foi realizado o ordenamento das variaveis que foram significativas para explicar o modelo de regressao que buscou identificar os determinantes da eficiencia na atencao basica em saude. Tal ordenamento e indicativo a observacao dos gestores publicos na melhor adequacao de suas acoes e aporte de recursos financeiros nas politicas publicas direta ou indiretamente ligadas aos indicadores ambientais, socioeconomicos e demograficos utilizados neste estudo.
Sugere-se para futuras pesquisas a avaliacao do comportamento dos municipios eficientes e ineficientes como o volume de recursos aportados nos ultimos cinco anos. O aprofundamento deste estudo com a inclusao de novas series do IDSUS em um maior espaco temporal. Por fim, sugere-se estudar as modalidades de media e alta complexidade, para avaliar as transferencias municipais de pacientes.
Referncias bibliogrficas:
Alves, L. A. (2012). Avaliacao da eficiencia na atencao basica a saude nos municipios do Espirito Santo. 75 p. Dissertacao (Mestrado em Ciencias Contabeis). FUCAPE. Vitoria, ES.
Arretche, M. T. S. (1998). Tendencias no Estudo sobre Avaliacao. In: RICO, Elizabeth M. (Org.). Avaliacao de Politicas Sociais: uma questao em debate. Sao Paulo: Cortez.
Costa, F. L. & Castanhar, J. C. (2003). Avaliacao Programas Publicos: Desafios Conceituais e Metodologicos. Revista de Administracao Publica, Rio de Janeiro, 37 (5), p.969-992.
Medici, A. (2012). O Indice de Desempenho do SUS (IDSUS). Disponivel em: http://iepecdg.com.br/uploads/artigos/O%20Indice%20de%20Desenvolvimento%20do%20SUS.pdf. Acesso em 21 out. 2013.
Lopes, L. S., Toyoshima, S. H., & Gomes, A. P. (2009). Determinantes sociais da saude em Minas Gerais: uma abordagem empirica. In: Encontro Nacional da Associacao Brasileira de Estudos Regionais e Urbanos, 7. Anais... Sao Paulo, SP: ABER.
Rede Interagencial de Informacoes para Saude. (2009). Demografia e saude: contribuicao para analise de situacao e tendencias Brasilia: Organizacao Pan-Americana da Saude, 2009.144 p.: il. (Serie Informe de Situacao e Tendencias).
Varela, P. S. (2008). Financiamento e Controladoria dos Municipios Paulistas no setor de saude. 211 f. Tese (Doutorado) FEA, USP, Sao Paulo.
Varela, P. S., Martins, G. De A., & Favero, L. P. L. (2012). Desempenho dos municipios paulistas: uma avaliacao de eficiencia na atencao basica a saude. R.Adm., 47(4), 624-637.
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